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お手数ですが、印刷しご記入の上ご来院いただくようお願いいたします。
問診表
初診の方【不妊検査/治療をご希望の方】
初診の方【卵子凍結のみの治療をお考えの方】
凍結胚・卵・精子の更新/破棄のための書類
- 凍結胚 更新/破棄 手続きの承諾書
- 凍結胚の更新委任状
- 凍結卵 更新/破棄 手続き委任状
- 凍結精子の更新委任状
- 精子の凍結保存（短期）に関する同意書 ※凍結保存期間：凍結日〜翌々月の末日まで
- 精子の凍結保存（長期）に関する同意書 ※凍結保存期間：凍結日〜一年間